Bulletin d’adhésion (ou de renouvellement) à l’association à imprimer
Je, soussigné,
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code Postal : _ _ _ _ _
Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sollicite mon admission comme membre primordial de l’association, Cagnes-sur-mer.
Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l’association et des mentions légales figurant sur le site : www.lataache.org et m’engage à les respecter.
Je procède à un virement bancaire à l’ordre de IBAN : FR
pour une somme de : [rayer la mention inutile]
• 16 Euros
• 50 Euros ou plus (adhésion de soutien)
Fait à :
Le :
Signature (précédée de la mention : Bien lu et bien approuvé)